Anmeldebogen für die Erstuntersuchung Vom Arzt auszufüllen! Sehr geehrte/r Herr/Frau Kollege/-In!Aufgrund der geringen Termin-Kapazität bitte ich um Ihre Mithilfe zur Einschätzung der Dringlichkeit der Erstvorstellung Ihres Pat. sowie ggf. bereits einzuleitender Maßnahmen durch Ausfüllen (Ankreuzen) dieses Bogens. Vielen Dank!Aufgrund der geringen Termin-Kapazität bitte ich um Ihre Mithilfe zur Einschätzung der Dringlichkeit der Erstvorstellung Ihres Pat. sowie ggf. bereits einzuleitender Maßnahmen durch Ausfüllen (Ankreuzen) dieses Bogens. <br /> Vielen Dank!Angaben zum Patienten:Einwilligungserklärung zur Erhebung / Übermittlung von Patientendaten/ SchweigepflichtsentbindungDas Aufklärungsgespräch zur Übermittlung von Daten (laut DSGVO) wurde von mir durchgeführt.Angabe Hausarzt/ zuweisender Arzt:Anamnesebogen hochladenIhren ausgefüllten Anamnesebogen hochladenWo treten die Gelenkbeschwerden auf?SchultergelenkeHüftgelenkeKniegelenkeHandgelenkekleine FingergelenkeDIP-GelenkeSprunggelenkekleine ZehengelenkeWann und wie treten die Symptome auf:Seit wann> 6 Wochen< 6 WochenMit Schwellung?NeinJaBesserung bei Bewegung?NeinJaNach Belastung?NeinJaMorgens?NeinJaMorgensteifigkeit?NeinJaRheumafaktoren?NeinJaPsoriasis der Haut?NeinNein, aber in der FamilieJa mit NagelpsoriasisJa ohne NagelpsoriasisAnti-CCP-Ak?NeinJaCRP/BSG erhöht?NeinJaRöntgenveränderungen an Gelenken bekannt?NeinJaRückenschmerzen? Beginn vor dem 40. LBNächtliches Erwachen wegen der Rückenschmerzenstrahlen in eine Gesäßhälfte ausstrahlen kribbelnd bis in die Füße ausPlötzlicher BeginnMorgensteifigkeitMenell positivKeine Besserung in RuheBesserung auf NSARAugenentzündungenVerdacht auf Kollagenose?Sicca-SymptomePhotosensibilitätAphten/offene Stellen Mund/GenitalKreisrunder HaarausfallSchmetterlingserythemDiskoide HautveränderungenPurpura der HautRaynaud-Syndromigitale UlzerationenSonstiges:Labordiagnostik erwünscht: NeinJaWenn ja...Autoantikörper (ANA, Rf, ANCA, ACPA)Borreliose-AkYersinien-AkCRPVitamin DKontrolle unter Basistherapie[{"field":"option_15","logic":"","value":"second_choice","and_method":"","field_and":"beschwerden","logic_and":"","value_and":""}]Absenden
