Terminwunsch von Rheumapatienten

Angaben zum Patienten:

Angabe Hausarzt/ zuweisender Arzt:

Bekannte rheumatische Grunderkrankung:

Diagnose:

Wann Erstdiagnose?

Bisherige Behandlung bei:

Aktuelle Therapie:

Bisherige Therapie (Medikamente von/bis wann):

Relevante Vorgeschichte

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